O alcoolismo é o conjunto de problemas relacionados ao consumo excessivo e prolongado do álcool; é entendido como o vício de ingestão excessiva e regular de bebidas alcoólicas, e todas as conseqüências decorrentes.
O fenômeno da Dependência
O comportamento de repetição obedece a dois mecanismos básicos não patológicos: o reforço positivo e o reforço negativo. O reforço positivo refere-se ao comportamento de busca do prazer: quando algo é agradável a pessoa busca os mesmos estímulos para obter a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se ao comportamento de evitação de dor ou desprazer. Quando algo é desagradável a pessoa procura os mesmos meios para evitar a dor ou desprazer, causados numa dada circunstância. A fixação de uma pessoa no comportamento de busca do álcool, obedece a esses dois mecanismos acima apresentados. No começo a busca é pelo prazer que a bebida proporciona. Depois de um período, quando a pessoa não alcança mais o prazer anteriormente obtido, não consegue mais parar porque sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis da abstinência, e para evitá-los a pessoa mantém o uso do álcool.
A tolerância é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito de embriaguez obtido nas primeiras doses. Se no começo uma dose de uísque era suficiente para uma leve sensação de tranqüilidade, depois de duas semanas (por exemplo) são necessárias duas doses para o mesmo efeito. Nessa situação se diz que o indivíduo está desenvolvendo tolerância ao álcool. Normalmente, à medida que se eleva a dose da bebida alcoólica para se contornar a tolerância, ela volta em doses cada vez mais altas. Aos poucos, cinco doses de uísque podem se tornar inócuas para o indivíduo que antes se embriagava com uma dose. Na prática não se observa uma total tolerância, mas de forma parcial. Um indivíduo que antes se embriagava com uma dose de uísque e passa a ter uma leve embriaguez com três doses está tolerante apesar de ter algum grau de embriaguez. O alcoólatra não pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critério não é a ausência ou presença de embriaguez, mas a perda relativa do efeito da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros indícios de tolerância não significam, necessariamente, dependência, mas é o sinal claro de que a dependência não está longe. A dependência é simultânea à tolerância. A dependência será tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de tolerância ao álcool. Dizemos que a pessoa tornou-se dependente do álcool quando ela não tem mais forças por si própria de interromper ou diminuir o uso do álcool.
O alcoólatra de "primeira viagem" sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e afirma: "quando eu quiser, eu paro". Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente; resistente porque o paciente nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo que os outros não acreditem, ele próprio acredita na ilusão que criou. A negação do próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma). O alcoolismo, como qualquer diagnóstico psiquiátrico, é estigmatizante. Fazer com que uma pessoa reconheça o próprio estado de dependência alcoólica, é exigir dela uma forte quebra da auto-imagem e conseqüentemente da auto-estima. Com a auto-estima enfraquecida a pessoa já não tem a mesma disposição para viver e, portanto, lutar contra a própria doença. É uma situação paradoxal para a qual não se obteve uma solução satisfatória. Dependerá da arte de conduzir cada caso particularmente, dependerá da habilidade de cada psiquiatra.
O alcoólatra de "primeira viagem" sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e afirma: "quando eu quiser, eu paro". Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente; resistente porque o paciente nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo que os outros não acreditem, ele próprio acredita na ilusão que criou. A negação do próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma). O alcoolismo, como qualquer diagnóstico psiquiátrico, é estigmatizante. Fazer com que uma pessoa reconheça o próprio estado de dependência alcoólica, é exigir dela uma forte quebra da auto-imagem e conseqüentemente da auto-estima. Com a auto-estima enfraquecida a pessoa já não tem a mesma disposição para viver e, portanto, lutar contra a própria doença. É uma situação paradoxal para a qual não se obteve uma solução satisfatória. Dependerá da arte de conduzir cada caso particularmente, dependerá da habilidade de cada psiquiatra.
A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto a sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependência nem sempre são claros. Quando o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é porque já se passou muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos. É mais difícil de se reverter o processo. Como a maioria dos diagnósticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os usuários tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural para a preservação da auto-estima acaba trazendo atrasos na intervenção terapêutica. Para se iniciar um tratamento para o alcoolismo é necessário que o paciente preserve em níveis elevados sua auto-estima sem, contudo, negar sua condição de alcoólatra, fato muito difícil de se conseguir na prática. O profissional deve estar atento a qualquer modificação do comportamento dos pacientes no seguinte sentido: falta de diálogo com o cônjuge, freqüentes explosões temperamentais com manifestação de raiva, atitudes hostis, perda do interesse na relação conjugal. O Álcool pode ser procurado tanto para ficar sexualmente desinibido como para evitar a vida sexual. No trabalho os colegas podem notar um comportamento mais irritável do que o habitual, atrasos e mesmo faltas. Acidentes de carro passam a acontecer. Quando essas situações acontecem é sinal de que o indivíduo já perdeu o controle da bebida: pode estar travando uma luta solitária para diminuir o consumo do álcool, mas geralmente as iniciativas pessoais resultam em fracassos. As manifestações corporais costumam começar por vômitos pela manhã, dores abdominais, diarréia, gastrites, aumento do tamanho do fígado. Pequenos acidentes que provocam contusões, e outros tipos de ferimentos se tornam mais freqüentes, bem como esquecimentos mais intensos do que os lapsos que ocorrem naturalmente com qualquer um, envolvendo obrigações e deveres sociais e trabalhistas. A susceptibilidade a infecções aumenta e dependendo da predisposição de cada um, podem surgir crises convulsivas. Nos casos de dúvidas quanto ao diagnóstico, deve-se sempre avaliar incidências familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao alcoolismo. É muito mais comum do que se imagina a coexistência de alcoolismo com outros problemas psiquiátricos prévios ou mesmo precipitante. Os transtornos de ansiedade, depressão e insônia podem levar ao alcoolismo. Tratando-se a base do problema muitas vezes se resolve o alcoolismo. Já os transtornos de personalidade tornam o tratamento mais difícil e prejudicam a obtenção de sucesso.
O alcoolismo, essencialmente, é o desejo incontrolável de consumir bebidas alcoólicas numa quantidade prejudicial ao bebedor. O núcleo da doença é o desejo pelo álcool; há tempos isto é aceito, mas nunca se obteve uma substância psicoativa que inibisse tal desejo. Como prova de que inúmeros fracassos não desanimaram os pesquisadores, temos hoje já comprovadas, ou em fase avançada de testes, três substâncias eficazes na supressão do desejo pelo álcool, três remédios que atingem a essência do problema, que cortam o mal pela raiz. Estamos falando naltrexona, do acamprosato e da ondansetrona. O tratamento do alcoolismo não deve ser confundido com o tratamento da abstinência alcoólica. Como o organismo incorpora literalmente o álcool ao seu metabolismo, a interrupção da ingestão de álcool faz com que o corpo se ressinta: a isto chamamos abstinência que, dependendo, do tempo e da quantidade de álcool consumidos pode causar sérios problemas e até a morte nos casos não tratados. As medicações acima citadas não têm finalidade de atuar nessa fase. A abstinência já tem suas alternativas de tratamento bem estabelecidas e relativamente satisfatórias. O Dissulfiram é uma substância que força o paciente a não beber sob a pena de intenso mal estar: se isso for feito, não suprime o desejo e deixa o paciente num conflito psicológico amargo. Muitos alcoólatras morreram por não conseguirem conter o desejo pelo álcool enquanto estavam sob efeito do Dissulfiram. Mesmo sabendo o que poderia acontecer, não conseguiram evitar a combinação do álcool com o Dissulfiram, não conseguiram sequer esperar a eliminação do Dissulfiram. Fatos como esses servem para que os clínicos e os não-alcoólatras saibam o quanto é forte a inclinação para o álcool sofrida pelos alcoólatras, mais forte que a própria ameaça de morte. Serve também para medir o grau de benefício trazido pelas medicações que suprimem o desejo pelo álcool, atualmente disponíveis. Podemos fazer uma analogia para entender essa evolução. Com o Dissulfiram o paciente tem que fazer um esforço semelhante ao motorista que tenta segurar um veículo ladeira abaixo, pondo-se à frente deste, tentando impedir que o automóvel deslanche, atropelando o próprio motorista. Com as novas medicações o motorista está dentro do carro apertando o pedal do freio até que o carro chegue no fim da ladeira. Em ambos os casos, é possível chegar ao fim da ladeira (controle do alcoolismo). Numa o esforço é enorme causando grande percentagem de fracassos; noutro o esforço é pequeno, permitindo grande adesão ao tratamento. Vejamos agora algumas informações sobre as novas medicações.
Diversos são os problemas causados pela bebida alcoólica pesada e prolongada. Fugiria ao nosso objetivo entrar em detalhes a esse respeito, por isso abordaremos o tema superficialmente.
Sistema Nervoso - Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e início da terceira década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas síndromes alcoólicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memória e comportamento desajustado.
Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis, são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas mais falados dos alcoólatras; é um problema irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra lentamente à morte.
Câncer - Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a população em geral.
Sistema Cardiovascular - Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames conseqüentes. É relativamente comum a ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade de bebida.
Hormônios Sexuais - O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença de mamas no homem).
Hormônios Tireoideanos - Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoideanos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo.
Hormônio do crescimento - Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.
Hormônio Antidiurético - Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação.
Ociticina - Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso.
Insulina - O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do açúcar).
Gastrina - Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a digestão. O principal estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que provoca, o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras no aparelho digestivo.
Sistema Nervoso - Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e início da terceira década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas síndromes alcoólicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memória e comportamento desajustado.
Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis, são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas mais falados dos alcoólatras; é um problema irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra lentamente à morte.
Câncer - Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a população em geral.
Sistema Cardiovascular - Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames conseqüentes. É relativamente comum a ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade de bebida.
Hormônios Sexuais - O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença de mamas no homem).
Hormônios Tireoideanos - Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoideanos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo.
Hormônio do crescimento - Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.
Hormônio Antidiurético - Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação.
Ociticina - Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso.
Insulina - O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do açúcar).
Gastrina - Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a digestão. O principal estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que provoca, o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras no aparelho digestivo.
A taxa de recaída (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado com o uso de álcool) é muito alta: aproximadamente 90% dos alcoólatras voltam a beber nos 4 anos seguintes a interrupção, quando nenhum tratamento é feito. A semelhança com outras formas de dependência como a nicotina, tranqüilizantes, estimulantes, etc, levam a crer que um há um mecanismo psicológico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga manter-se longe do primeiro gole terá mais chances de contornar a recaída. O aspecto central da recaída é o chamado "craving", palavra sem tradução para o português que significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que ela causa. O craving é a dependência psicológica propriamente dita.
Aparentemente as mulheres são mais vulneráveis sim. Elas atingem concentrações sanguíneas de álcool mais altas com as mesmas doses quando comparadas aos homens. Parece também que sob a mesma carga de álcool os órgãos das mulheres são mais prejudicados do que o dos homens. A idade onde se encontra a maior incidência de alcoolismo feminino está entre 26e 34 anos, principalmente entre mulheres separadas. Se a separação foi causa ou efeito do alcoolismo isto ainda não está claro. As conseqüências do alcoolismo sobre os órgãos são diferentes nas mulheres: elas estão mais sujeitas a cirrose hepática do que o homem. Alguns estudos mostram que o consumo moderado de álcool diário aumenta as chances de câncer de mama. Um drink por dia não afeta a incidência desse câncer.
Milhões de crianças e adolescentes convivem com algum parente alcoólatra no Brasil. As estatísticas mostram que eles estarão mais sujeitos a problemas emocionais e psiquiátricos do que a população desta faixa etária não exposta ao problema, o que de forma alguma significa que todos eles serão afetados. Na verdade 59% não desenvolvem nenhum problema. O primeiro problema que podemos citar é a baixa auto-estima e auto-imagem com conseqüentes repercussões negativas sobre o rendimento escolar e demais áreas do funcionamento mental, inclusive em testes de QI. Esses adolescentes e crianças tendem quando examinados a subestimarem suas próprias capacidades e qualidades. Outros problemas comuns em filhos e parentes de alcoólatras são persistência em mentiras, roubo, conflitos e brigas com colegas, vadiagem e problemas com o colégio.
O alcoolismo é genético?
Esta pergunta bastante antiga vem sendo mais bem estudada nas últimas décadas através de estudos com gêmeos, e será mais aprofundada com o projeto genoma. A influência familiar do alcoolismo é um fato já conhecido e aceito. O que se pergunta é se o alcoolismo ocorre por influência do convívio ou por influência genética. Para responder a essa pergunta a melhor maneira é a verificação prática da influência, o que pode ser feito estudando os filhos dos alcoólatras. Estudos como esses podem investigar os gêmeos monozigóticos (idênticos) e os dizigóticos. Constatou-se que quando um dos gêmeos idênticos se torna alcoólatra o irmão se torna mais freqüentemente alcoólatra do que os irmãos gêmeos não idênticos. Essa constatação mostra a influência genética real, mas não explica porque, mesmo tendo os "gens do alcoolismo," uma pessoa não se torna alcoólatra. Os estudos familiares mostraram que a participação genética é inegável, mas apenas parcial, os demais fatores que levam ao desenvolvimento do alcoolismo não estão suficientemente claros.
O estresse não determina o alcoolismo, mas estudos mostraram que pessoas submetidas a situações estressantes para as quais não encontra alternativa, tornam-se mais freqüentemente alcoólatras. O álcool possui efeito relaxante e tranqüilizante semelhante ao dos ansiolíticos. O problema é que o álcool tem muito mais efeitos colaterais que os ansiolíticos. Numa situação dessas o uso de ansiolíticos poderia prevenir o surgimento de alcoolismo. Na verdade o que se encontra é a vontade de abolir as preocupações com a embriaguez e isso os ansiolíticos não proporcionam, ou o fazem em doses que levariam ao sono. O homem quando submetido a estresse tende a procurar não a tranqüilidade, mas o prazer. Daí que a vida sexualmente promíscua muitas vezes é acompanhada de abuso de álcool e drogas. O fato de uma pessoa não encontrar uma solução para seu estresse não significa que a solução não exista. A Logoterapia, por exemplo, ajuda o paciente a encontrar um significado na sua angústia. Não suprime a fonte da angústia, mas a torna mais suportável. Quando uma dor adquire um sentido, torna-se possível contorná-la, continuar a vida com um sorriso, desde que ela não seja incapacitante. Sob esse aspecto a logoterapia pode ajudar a vencer o alcoolismo nas suas etapas iniciais, quando ainda não surgiu dependência química. Uma situação de estresse real que passamos atualmente é o desemprego. Este problema social é de difícil resolução e geralmente faz com que as pessoas se ajustem às custas de elevação da tensão emocional prolongada, que é a mesma coisa de estresse.
Consequências corporais do alcoolismo
À medida que o alcoolismo avança, as repercussões sobre o corpo se agravam. Os órgãos mais atingidos são: o cérebro, trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas hormonais. Como o álcool dissolve o mucus do trato digestivo, provoca irritação na camada externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos de pancreatite aguda (75%) são provocados por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem ir de uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é um processo irreversível e incompatível com a vida. O desenvolvimento de patologias cardíacas pode levar 10 anos por abusos de álcool e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vício. Os alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a infecções porque suas células de defesas são em menor número. O álcool interfere diretamente com a função sexual masculina, com infertilidade por atrofia das células produtoras de testosterona, e diminuição dos hormônios masculinos. O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do sexo masculino leva ao surgimento de características físicas femininas como o aumento da mama (ginecomastia). O álcool pode afetar o desejo sexual e levar a impotência por danos causados nos nervos ligados a ereção. Nas mulheres o álcool pode afetar a produção hormonal feminina, levando diminuição da menstruação, infertilidade e afetando as características sexuais femininas.
